諶鴻遠 醫師
諶鴻遠 醫師主講 高雄榮民總醫院核子醫學科主任 ／ 本協會理事長
甲狀腺癌復發、轉移，是否還有機會治好？開刀手術、吃標靶藥適合嗎？
「發現癌症時不是已經把甲狀腺完全切除了嗎？為什麼現在又說疑似有復發？」「如果真的復發了，該怎麼辦？有沒有更有效的治療方式？」面對甲狀腺癌的復發或轉移，許多病友可能都會產生和初次罹癌時同樣的焦慮與不解，讓我們透過高雄榮總核醫科主任諶鴻遠醫師的說明，一起了解甲狀腺癌為何復發及如何治療。
術後復發率約30%！影響復發的因素有哪些？
隨著惡性腫瘤風險程度的不同，有些病患採取單葉切除手術，有些則需要進行全切除再以放射碘治療輔助。所謂復發，是指經過上述初步治療後幾個月、數年甚至數十年後，在原來手術的位置或頸部淋巴新長出的腫瘤，或遠端轉移的甲狀腺癌。平均而言，治療後10年內復發的機率約不超過5～10%；但要是把追蹤時間拉長到15至20年，復發率則接近30%。其中，一開始即被評估為低風險的病友，是比較不容易復發的族群。
儘管最初已採行甲狀腺全切除術，仍有可能於日後復發或轉移，主要原因包括：
- 某些癌細胞在開刀時已跑到頸部淋巴。
- 因有致癌突變基因，使原本殘存的甲狀腺組織細胞又發生癌變。
- 初步治療未完全：選擇了不適當的治療方式，例如本應全切者最後只切除單葉，而後續放射碘治療使用的劑量不足，也會增加復發風險。
甲狀腺癌復發轉移，會有症狀嗎？
甲狀腺癌復發剛開始並無明顯症狀，當出現症狀時通常已是中晚期。症狀依復發位置而有不同，若在頸部可能會有吞嚥困難、聲音沙啞、出血等表現；當癌細胞侵犯至氣管、肺部時，則容易有咳嗽、咳血等情形。
然而，大部分甲狀腺癌復發仍是有跡可循的，可以從追蹤檢查中腫瘤指數的變化來做鑑別，但也有些例外。假使腫瘤分化程度不佳，腫瘤蛋白製造得較少，這時透過抽血檢測就不會看到腫瘤指標上升，因此還需搭配多元的影像學檢查項目，例如超音波、肺部電腦斷層、碘-131 全身掃描、氟-18 去氧葡萄糖腫瘤正子斷層等。
甲狀腺癌復發治療解密！7大療法比一比
- 手術：若無特殊狀況，手術仍是復發時的優先考慮。假使復發位置在頸部，有機會經由開刀治療，但要是侵犯至氣管或鄰近重要血管或神經，為了保護器官則需改用其他方式來清除癌細胞；另外，有時手術不一定能夠完全清除復發之腫瘤，也要考慮手術後的輔助治療。
- 放射碘治療：當復發腫瘤還具備吸收碘的能力時，亦可藉由放射性碘-131治療來控制病情。
- 標靶藥物：假使放射碘治療效果不佳或無效，可考慮使用標靶藥物，如今已有多種標靶藥物，大致可分為兩類：(1)依臨床試驗或治療經驗建立標準的標靶藥物，(2)根據基因檢測找到能抑制致癌基因作用的標靶藥物（即「精準治療」）。
- 電療：即體外放射治療，過程中恐會破壞較多局部組織，比較適合復發腫瘤產生局部症狀需快速緩解的情況。
- 射頻消融術：若患者不願意或無法開刀，復發腫瘤也不大時，可藉由免開刀射頻燒灼消融手術讓癌細胞壞死，再由人體自行吸收。但此治療較適用於局限性的腫瘤，若已擴散至離原始腫瘤比較遠的器官與組織，例如除了頸部也擴散到肺部或骨頭時，標靶藥物會比較適合。
- 重粒子治療：屬於放射線治療的一種，目前重粒子治療甲狀腺癌的效果證據較為有限，比較不考慮用於治療復發性甲狀腺癌。針對局限性甲狀腺癌，其實利用手術或射頻消融術處理會更好，使用重粒子治療似不符合比例原則。
- 免疫細胞療法：通常會用在存活時間不長的未分化癌末病患，比如平均存活只剩6個月的未分化癌，一些論文認為免疫療法有助延長存活期。不過，細胞治療目前還未見到正式論文發表相關腫瘤的治療效果；免疫療法也僅適用未分化甲狀腺癌，而且是在找不到適當的基因抑制時才會考慮的選擇。由於費用相當昂貴，效果亦不明確，或許使用經驗法則下的標靶藥物會比較理想。
基因檢測找出標靶藥物抗復發！效果較好、副作用較輕
目前在台灣已經過核准、被用來治療甲狀腺癌的第一線標靶藥物，主要有Sorafenib（蕾莎瓦）和Lenvatinib（樂衛瑪），而這兩種就是屬於在臨床試驗法則下建立，也就是經由臨床試驗認為能幫助延長存活率的藥物。這一類藥物主要是透過阻斷血管新生來抑制腫瘤的生長，但這樣一來身體其他血管也會受到影響，以至於容易傷害到心血管與腎臟等重要器官，還會出現掉頭髮、皮膚長疹子等副作用。
一方面考量每個人的腫瘤基因未必相同，另一方面為降低癌症治療後可能出現的副作用與不良反應，提升治療效果，標靶藥物的使用不再一視同仁，而是走向「精準治療」。亦即從腫瘤組織進行基因變異分析，再選擇最適合個人的標靶治療藥物。不過，由於基因檢測和標靶藥物價格不斐，因此精準治療仍待推廣。
再分化治療扭轉癌細胞，增強放射碘治療效果
針對前面提到放射碘治療可能會碰到無效的情況，另一項甲狀腺癌精準醫療的最新發展，就是在復發腫瘤無法切除或有遠端轉移，且考慮進行放射碘治療時，先運用相關的基因檢測分析是否能藉助特定藥物，扭轉患者身體癌細胞吸收放射碘的能力，讓放射碘治療能有效清除甲狀腺癌細胞。
諶鴻遠醫師舉他曾治療的一例說明，一位中國大陸的商業大老罹癌時選擇單葉切除，術後不到十年即復發，且屬中晚期復發。遂透過國際醫療來到台灣尋求治療，但手術或放射碘治療均無法把癌細胞清除乾淨，使用傳統標靶藥物後產生嚴重副作用、療效亦不佳。最後採取精準治療對症下藥，服用藥物不到三個月，原本頸部不適症狀全數消失；接著又利用再分化治療恢復癌細胞對放射碘治療的敏感性，兩年後包含頸部及轉移至肺部的腫瘤完全清除乾淨，成為以「精準醫療再分化＋放射碘治療」治癒復發性甲狀腺癌的全球首例。
因此，諶鴻遠醫師特別提醒，面臨復發不需太過擔心，醫療科技日新月異，如今甲狀腺癌治療已有非常大的突破，無論是藥物、檢測、影像學檢查與疾病處置皆持續有最新進展，找到相應且有效治療方式的機會很高。而為了預防復發、及早發現及早治療，呼籲切勿疏於回院追蹤，一旦罹患甲狀腺癌，終身都應定期追蹤。
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